PERMOHONAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Kepada Yth :
Bapak Dekan Fakultas Hukum
Universitas Pattimura
di-
	A m b o n.-

Dengan hormat, 
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap	: ……………………………………....
N R P	/ N I P		: ……………………………………….
Pangkat/Gol.		: …………………………………….....
Instansi		:  ……………………………………....

Adalah orang tua dari mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama Lengkap	:  ……………………………………....
N I M			:  ……………………………………....
Semester       	:  ……………………………………....

Datang kehadapan Bapak Dekan untuk memohon kesediaannya kiranya dapat memberikan surat keterangan aktif kuliah bagi anak saya guna dimasukan ke dalam daftar gaji.
Atas perhatian dan bantuan Bapak Dekan, sebelumnya disampaikan terima kasih.

							Ambon,………………………							           Hormat Saya,

(……………………………………)